Аўтар: Мікалай Галабародзька (m_hol@tut.by).
Наведаўшы Амэрыку – а гэта быў мой першы візыт у ЗША – я пазбавіўся процьмы стэрэатыпных уяўленьняў (кшталту “там усе тупыя і тлустыя”) ды прыдбаў нямала цікавага досьведу пра заакіянскае жыцьцё, ды пра іх мэдычную сыстэму, ў прыватнасьці. Тут я хачу распавесьці пра арганізацыю мэдычнай дапамогі ў Штатах, як я гэта пабачыў, не засяроджваючыся на вузкаспэцыяльных пытаньнях сваіх штудыяў. Маё першае ўражаньне ад амэрыканскай мэдычнай сыстэмы — гэта суцэльны хаос, які дзіва што ўвогуле неяк працуе. Сапраўды, для калег з краінаў, дзе мэдычныя сыстэмы збудаваныя па прынцыпе жорсткага вертыкальнага падпарадкаваньня (як гэта ёсць у большасьці краінаў Сьвету), амэрыканская сыстэма аховы здароўя спачатку падаецца бязладнай, дэзынтэграванай. Толькі пасьля пачынаеш разумець, як яна зрэшты дзейнічае. У гэтай сыстэмы, вядома, ёсьць свае станоўчыя і адмоўныя бакі, але, па выніках, яна добра працуе, таму вартая пэўных каментароў і нашае ўвагі.
Першасная мэдычная дапамога аказваецца, збольшага, сямейнымі лекарамі (якія, звычайна, вядуць прыватную практыку). Стацыянарная дапамога, стаматалагічныя ды вузкагаліновыя кансультатыўныя паслугі ажыцьцяўляюцца прыватнымі ці муніцыпальнымі шпіталямі. Прычым толькі прыватныя шпіталі аказваюць шырокі сьпіс паслуг, муніцыпальныя ж лякарні займаюцца пераважна неадкладнай дапамогай. Муніцыпальныя лякарні маюць сталае дзяржаўнае фінансаваньне. Прычым ідзе яно зь мясцовых бюджэтаў (адцемлю, праўда, што горад мусіць аддаваць ў федэральны цэнтар блізу 6% ад сабраных падаткаў, а астатняе пакідае сабе і гэткім чынам мае сродкі на розныя мясцовыя сацыяльныя ініцыятывы).
Дзяржаўнае фінансаваньне мэдычных праграм у Штатах сапраўды нагэтулькі няпоўнае і фрагмэнтарнае, што самі амэрыканцы апісваюць яго мадэльлю “швайцарскага сыру”: 
... дзе дзірак, вядома, болей за сам сыр ;))
Дзяржава не фінансуе працу сямейных лекараў і прыватных лякарняў (проста ня мае такой функцыі), адпаведна і лекары з шпіталямі не падсправаздачныя перад дзяржавай. Фінансаваньне прыватных мэдычных структур вядзецца праз страхавыя кампаніі, зь якімі яны і маюць усе дачыненьні. З пазыцыі пацыента, каб атрымаць належную мэдычную дапамогу – трэба мець мэдычную страхоўку.
Адкуль жа пацыэнты бяруць мэдстрахоўку, ці, прасцей кажучы, хто за яе плоціць?
Структура насельніцтва ЗША паводле мэдычнае застрахаванасьці
Мэдычны рынак у Амэрыцы, па ўсім відаць, адзін з самых прыбытковых. Так, заўважна большая частка рэклямы па тэлевізіі (на тым жа CNN’е) тычыцца мэдыцыны і здароў’я – ці заклікае набыць мэдычную страхоўку, ці нахвальвае разнастайныя лекі. Галоўная крыніца аплаты мэдычнай страхоўкі – гэта працадаўца (пакрыццё для 53% насельніцтва). Мэдстрахоўка зьяўляецца часткай сацыяльнага пакету, які атрымлівае працоўны. Чарговы раз дзейнічае стары амэрыканскі прынцып “хто працуе – той жыве”. Страхоўку тром асобным катэгорыям грамадзян (гэта 26% насельніцтва) пакрывае дзяржава з федэральнага бюджэту, адпаведна тром дзеючым праграмам:
- Medicare – для ўсіх пажылых, то бок сталейшых за 65 год (заўважу, што сярэдні жыцьцёвы век амэрыканцаў значна перасягае 70 гадоў) і інвалідаў бяз увагі на ўзрост.
- Medicaid – для людзей з нізкім даходам на аднаго сямейніка (адмыслова не прыводжу лічбу ў далярах – параўнанне ня будзе дакладным, бо кошт жыцьця ў нас іншы). Для дзяцей з малазабяспечаных сем’яў прадугледжана страхоўка SCHIP (State Children's Health Insurance Program).
- VHA, Veterans Health Administration and Military Health System (1% насельніцтва) – для вайскоўцаў: дзейных і пэнсыянэраў (па-іхнаму “ветэранаў”). Што ж, шчэ Плятон даводзіў рацыю забеспячэньня дзяржавай патрэбаў вайскоўцаў.
Цікава было пабачыць людзей з відавочнымі наступствамі некаторых дзіцячых хваробаў, якія нельга ўявіць, каб не былі своечасова вылечаны педыятрамі ў нас ;)). Аднак тое кампэнсуецца мноствам сацыяльных сэрвісаў, зручных прыстасаваньняў ды, зрэшты, больш памяркоўным стаўленьнем людзкага асяроддзя да “непадобных”. 5% насельніцтва самі аплочваюць мэдстрахоўку. Але выдаткі на страхоўку ў тых, хто плоціць за яе сам, значна ніжэйшыя, чым калі яе аплочвае працадаўца. А калі чалавек плоціць сам не за ўсю сям’ю, а толькі за сябе, то ягоныя гадавыя выдаткі на мэдстрахоўку ўвогуле мізэрныя.
Параўнанне выдаткаў на мэдычную страхоўку з боку працаўніка і працадаўцы
На што страхавыя кампаніі трацяць атрыманыя за мэдычныя страхоўкі грошы?
Як і ў нас, самай дарагой зьяўляецца стацыянарная дапамога (hospital care). Але выдаткі на яе не дамінуюць, шмат грошаў ідзе на амбулаторную дапамогу, на мэдыкамэнты. Таксама не забываюцца на фінансаваньне сястрынскай і “калямэдычнай” псыха-сацыяльнай дапамогі. Гэта надзвычай папулярны кірунак ў Амэрыцы. З гледзішча лекара разьвітасць калямэдычных сэрвісаў – гэта надзвычай добра, паколькі яны робяць ладны кавалак той працы, што ў нас традыцыйна “за дзякуй” цягнуць на сабе лекары.
Амэрыканцы маюць комплексны падыход да бачаньня функцыянаваньня мэдычнай сыстэмы. Дзяржава выдзяляе 10 неабходных сэрвісаў мэдычнай сыстэмы, якія падзяляюць на 4 кірункі: першасная ацэнка (маніторынг здароўя і дыягнастычны працэс), распрацоўка дзеянняў (інфармаванне-адукацыя-падтрымка, мабілізацыя узаемадзеяньня супольнасьцяў, і непасрэдна распрацоўка дзеяньняў), гарантаванае забесьпячэньне (ажыцьцяўленьне дзеяньняў, прадастаўленьне мэдычнай дапамогі, гарантаваньне кампэтэнтнасьці мэдпрацаўнікоў і ацэнка вынікаў) і сыстэмнае кіраваньне (даследваньні).
Роля дзяржавы ў ахове здароўя
Што робіць дзяржава для мэдычнай сыстэмы? Дзяржава непасрэдна займаецца маніторынгам мэдычнай сытуацыі, рэгламентуючай дзейнасьцю і мэдычнай бясьпекай насельніцтва, выпрацоўкай стратэгічных плянаў развіцьця прыярытэтных галінаў мэдыцыны, а таксама выдаткоўвае грошы (выдзяляе гранты) незалежным ад яе мэдычным арганізацыям на ажыцьцяўленьне пэўных мерапрыемстваў у сферы аховы здароўя (на конкурснай аснове).
Колькі словаў пра структуру дзяржаўных мэдычных установаў
У складзе Дзярждэпартамэнта (нешта кшталту нашага Ураду, паўнамоцтвах Старшыня Дзярждэпартаменту роўны Прэм’ер-міністру) існуе Дэпартамент аховы здароўя і сацыяльных службаў, HHSD (наш аналяг - Міністэрства аховы здароўя, МАЗ). Ніжэй на малюнку пазначаны асноўныя падразьдзяленьні Дэпартамента аховы здароўя:
Структура Дэпартамента аховы здароўя
Дзейнасьць, якую праводзяць асобныя падразьдяленьні HHSD:
- FDA, Food and Drug Administration (Адміністрацыя па кантролю за мэдыкаментамі і прадуктамі харчаваньня) – выдае дазволы на выкарыстаньне лекаў і прадуктаў харчаваньня (ніводны мэдыкамент ня можа ўжывацца ў ЗША, калі ён ня быў ухвалены FDA), аналяг нашых Цэнтра экспертыз і Адзьдзяленьня гігіенічнай рэгістрацыі.
- CDC, Centers for Disease Control and Prevention (Цэнтры па кантролю захворваемасьці і прафіляктыцы хваробаў) – займаюцца маніторынгам захворваемасьці (прыкладам, менавіта імі быў упершыню выяўлены СНІД), распрацоўкай і прасоўваньнем прафіляктычных інтэрвенцый, то бок выконвае працу падобную да нашых кабінэтаў медстатыстыкі і цэнтру гігіены.
- HRSA, Health Resources and Services Administration – займаецца пытаньнямі, якія тычацца мэдычных аспэктаў дзяржаўнай бясьпекі (адзіная мэдычная структура, дзе супрацоўнікі носяць пагоны). Сюды, апроч арганізацыі дапамогі падчас катастрофаў, (падобныя функцыі ў нас выконвае Міністэрства па надзвычайных сітуацыях) адносяцца пытаньні мэддапамогі сям’і і некаторыя мерапрыемствы па сацыяльна-значных хваробах.
- NIH, National Institutes of Health (Нацыянальныя інстытуты здароўя) – гэта навукова-дасьледчыя інстытуты. Да іх належыць Нацыянальная мэдычная бібліятэка (якая прыдумала і падтрымлівае базу дадзеных MedLine) і Міжнародны цэнтар імя Джона Фогарці (Fogarty International Center), які фінансуе міжнародныя дасьледчыя праекты.
- CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services – фінансуе пакрыцьцё адпаведных мэдычных страховак.
- Асобна выдзелены падраздзяленьні па арганізацыі дапамогі дзецям, старым і карэнным амэрыканцам. Як бачна, амэрыканцы маюць падобныя да нашых прыярытэты ў ахове здароўя і падобныя структуры для арганізацыі працы па гэтых кірунках. Істотнае адрозьненьне палягае ў тым, што ў Штатах на дзяржаўным узроўні займаюцца толькі стратэгічным плянаваньнем працы і размеркаваннем фінансаў. Асобныя мэдычныя структуры (лякарні, дасьледчыя лябараторыі, мэдычныя школы ўнівэрсытэтаў) наўпрост не падпарадкоўваюцца дзяржаўным органам, але ўдзельнічаюць у атрыманьні грантаў ад дзяржавы, падаючы заяўкі на выкананьне пэўных частак стратэгічных плянаў, выпрацаваных Дэпартамэнтам аховы здароўя, ці падпадаючы пад іншыя дзяржаўныя праграмы фінансаваньня. Вялікую вагу ў мэдычнай сыстэме ЗША маюць грамадзкія арганізацыі лекараў, што зьядноўваюць лекараў па асобных галінах мэдыцыны, прыкладам Амэрыканская акадэмія сямейных лекараў, Амэрыканская пэдыятрычная асацыяцыя ці Амэрыканская асацыяцыя па вывучэньні хваробаў пячонкі. Яны прымаюць узгодненыя клінічныя рэкамендацыі (кансэнсусы), якіх мусяць прытрымлівацца лекары (наш аналяг – стандарты аказаньня мэдычнай дапамогі, зацьверджаныя МАЗ’ам). Яны зьяўляюцца рэферэнсамі ў спрэчных пытаньнях паміж лекарскай супольнасьцю, пацыентамі і дзяржавай, у тым ліку і судовай уладай, (дзякуючы сваёй незалежнасьці і высокаму аўтарытэту сярод пазначаных груп грамадзтва і дзяржструктур).
Процьма прыватных структур фундуюць мэдычныя і калямэдычныя ініцыятывы. Як прыклад – асобная прыватная арганізацыя, якая вядзе незалежны маніторынг дзейнасьці мэдычнай сыстэмы ЗША – The Kaiser Family Foundation. Aрганізацыя займаецца маніторынгам мэдсыстэмы, давядзеньнем атрыманых вынікаў да грамадзкасьці праз прэсу і адукацыяй насельніцтва. Глядзі малюнак:
Структура Kaiser Family Foundation
Некаторыя з ужытых раней малюнкаў пазычаныя менавіта са справаздачаў гэтай уплывовай у ЗША арганізацыі. Тым, каго стан амэрыканскай мэдычнай сыстэмы цікавіць глыбей, раю накіравацца на іх сайт па дадатковую інфармацыю (www.kff.org).
Некаторыя высновы
Амерыканская мэдычная сыстэма мае свае хібы і свае дасягненьні. Тое, што яна істотна розніцца ад беларускай, абавязвае нас прыглядацца да яе дзеля магчымых запазычаньняў прагрэсыўных мадэляў і чужога досьведу. Устойлівасьць амэрыканскай мэдычнай сыстэмы палягае якраз ў ейнай уяўнай хаатычнасьці – у магчымасьці выбару (і неабходнасьці пошуку!) розных крыніцаў фінансаваньня для асобных арганізацый, у большай гнуткасьці ў пераарыентаваньні на іншую дзейнасьць, у наяўнасьці рынкавых адносінаў у практычнай мэдыцыне і навуцы, у адсутнасьці празьмернага рознаўзроўневага кантролю дзейнасьці і ў грамадзкім даверы як да спецыяліста, так і да ўплывовых медычных арганізацый. З іншага боку, сацыяльная скіраванасьць амэрыканскай мэдычнай сыстэмы меншая за нашую, і гэта таксама падстава для параўнаньняў і дыскусіяў. Па-за межамі дадзенага артыкула засталося шмат: і мэдычная адукацыя ў Амэрыцы, і арганізацыя працы на ўзроўні асобнай лякарні, etc. А гэты агляд спадзяюся быў карысны для лекараў, мо натхніць кагось на пазытыўныя роздумы і дзеяньні. Амэрыканцы ў сваёй масе адкрытыя для супрацоўніцтва. Ёсць некалькі простых магчымасьцяў, каб пачаць супрацу з амэрыканскімі мэдычнымі арганізацыямі, ці каб наведаць Амэрыку. Самая лёгкая зь іх – гэта ўдзел у датычных мэдыцыны праграмах, якія адмініструюць беларускія прадстаўніцтвы амэрыканскіх арганізацый. Прыкладам, удзел у праграме Community Connections (Паяднаньне Супольнасьцяў), ці ў праграмах, што ажыцьцяўляе амэрыканская амбасада ў Беларусі (дадатковая інфармацыя на іх сайце).
Напрыканцы колькі культурных уражаньняў ад наведаных мясцін:
Падзякі: арганізатарам штудыі “HIV/AIDS Education and Prevention - International Visitor Leadership Program” Nov 13 – Dec 4, 2008 (USDA Graduate School, Washington DC, і Амэрыканскай амбасадзе ў Беларусі), маім калегам за згоду папрацаваць пэўны час за мяне, і кіраўніцтву БелМАПА за накіраваньне.